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受注者側担当者名  
会社名  
住所  
 
※受付証明書(原本)はこの住所に郵送します。 
電話番号  
メールアドレス  
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業務名 平成年度   
路線河川地区名  
最終請負金額 円(税込み) 
履行期間 着手(入力例:平成21年7月1日) 
  完了 
諸経費区分 測量 設計 地質調査 (複数選択可)
   ※諸経費・印刷製本費の計上区分で選択して下さい。

発注機関 (入力例:大分土木事務所) 
発注者側担当者名  

請求書  ※必要な場合はチェックを入れて下さい。  

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