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受注者側担当者名  
会社名  
住所  
 
※受付証明書(原本)はこの住所に郵送します。 
電話番号  
メールアドレス  
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工事名 平成年度   
路線河川地区名  
最終請負金額 円(税込み) 
工期 着手(入力例:平成23年10月1日) 
  完了 
登録区分 工事(電子納品)  ※変更できません

発注機関 (入力例:大分土木事務所) 
発注者側担当者名  

請求書  ※必要な場合はチェックを入れて下さい。  

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